Formulaire de don pour la Fondation du CSSS Jeanne-Mance

Formulaire de don de la Cité d'Athéna

CAMPAGNE ANNUELLE DE FINANCEMENT

Par ce don, j’appuie la Fondation CSSS Jeanne-Mance dans la réalisation de ses

engagements envers le CSSS Jeanne-Mance.

Motif du don :  Appui moral à la candidature de M. François Genest au C. A. du CSSS Jeanne-Mance

   Madame       Monsieur

Nom :_________________________ Prénom :______________________________

ADRESSE :_________________________________________________

Bureau ou appartement ______________ Ville___________________

Province_________ Code postal_______________

Téléphone ___________________Télécopieur_______________

MONTANT DU DON : ________$

MODES DE PAIEMENT :

   Chèque       Visa        Mastercard

NO de ma carte: ________________________________

Date d’expiration : ____ /____ Signature :___________________________

Veuillez libeller votre chèque à l’ordre de la Fondation CSSS Jeanne-Mance

Notre adresse :

155, boul. Saint-Joseph Est

Montréal, Québec H2T 1H4 Tél : 514-842-7180 poste 7300 Téléc :514-842-0783

Un reçu officiel vous sera émis.                      NO d’entreprise:12051 0904 RR0001